Wenn Tabletten nicht mehr wirken - Behandlungsmöglichkeiten bei fortgeschrittenem Parkinson ++ Nachbericht zum Lesertelefon vom 08. April

Menschen mit Parkinson erleben in den ersten Jahren nach der Diagnose oftmals eine gute Wirkung der Medikamente. Viele von ihnen nehmen die Symptome wie Zittern, Unbeweglichkeit und Steifigkeit kaum oder gar nicht wahr. Doch mit der Zeit wirken die Medikamente nicht mehr wie gewohnt. Der Grund: Der Mangel an körpereigenem Dopamin nimmt zu, gleichzeitig nimmt die Fähigkeit des Körpers, Dopamin zu puffern weiter ab. Dann muss die Therapie angepasst werden, um die Symptome zu kontrollieren und weitere Folgen der Erkrankung wie Halluzinationen, eine Depression oder Demenz zu verhindern. Welche Behandlungsmöglichkeit bei fortgeschrittenem Parkinson zur Verfügung stehen, dazu informierten Expert*innen in der Sprechzeit. Hier die wichtigsten Fragen und Antworten in der Zusammenfassung:


Medikamente bei fortgeschrittener Erkrankung

Bisher werde ich mit einem Dopaminagonisten behandelt, doch nun nehmen die Beschwerden zu. Wann ist der richtige Zeitpunkt, L-Dopa einzusetzen?
Prof. Candan Depboylu: Das hängt vom individuellen Ansprechen auf die Medikamente ab. Zunächst sollte man den Dopaminagonisten so weit ausreizen, bis die Beschwerden zurückgehen und dabei keine unerwünschten Nebenwirkungen auftreten. Falls dies nicht gelingt, ist der Einsatz eines anderen Dopaminagonisten eine mögliche Alternative. Wenn auch dann keine Besserung eintritt, sollte die Behandlung mit L-Dopa beginnen.

L-Dopa wirkt bei mir nur noch für kurze Zeit. Dann kommt es auch immer wieder zum „Einfrieren“ der Bewegung. Ist es Zeit, auf eine andere Medikation umzusteigen?
Prof. Christoph Redecker: Nach Jahren der Parkinson-Erkrankung, in denen die L-Dopa-Medikation sehr gut gewirkt hat, kann es zu Schwankungen der Beweglichkeit im Tagesverlauf kommen, manchmal auch zu einem „Einfrieren“. Ursache ist die nachlassende Speicherfähigkeit der Dopamin-produzierenden Nervenzellen im Gehirn. Wenn diese Schwankungen auftreten, sollte die Medikation umgestellt werden, damit über den gesamten Tag ausreichend viel Dopamin zur Verfügung steht. Man kann zum Beispiel die Einnahmeintervalle von L-Dopa anpassen, den Abbau von L-Dopa mit Medikamenten hemmen oder die Medikation um einen Dopaminagonisten ergänzen. Welche Strategie zum Ziel führt, müssen der behandelnde Neurologe und der Patient gemeinsam erarbeiten.

Wie findet man die passende Kombinationstherapie?
Prof. Candan Depboylu: Hier spielen mehrere Faktoren eine entscheidende Rolle: Die Ausprägung der Symptome, das Krankheitsstadium, das bisherige Ansprechen auf Medikamente sowie das Alter und etwaige zusätzliche Erkrankungen. Vor allem aber benötigen Patient und Arzt Geduld, bis die wirksame Kombination und Dosierung der Medikamente gefunden ist. Der ständige Austausch mit dem behandelnden Neurologen und laufende Kontrollen sind Teil dieses Prozesses.


Apomorphin-Pumpentherapie

Wir wirkt Apomorphin?
Prof. Siegfried Muhlack: Apomorphin ist ein sehr gut und schnell wirkender Dopaminagonist, ahmt also die Wirkung des Botenstoffs Dopamin bei der Informationsübermittlung zwischen Nervenzellen nach. Allerdings eignet sich Apomorphin nicht für die Einnahme als Tablette, weshalb es in das Unterhautfettgewebe injiziert wird. Dort entfaltet es bereits nach wenigen Minuten eine maximal 60 Minuten anhaltende Wirkung – unabhängig von einer vorherigen Nahrungsaufnahme. Anders als der Name vermuten lässt, hat Apomorphin keine narkotische oder suchterzeugende Wirkung. Wie bei anderen Dopaminagonisten, können Nebenwirkungen wie zum Beispiel Müdigkeit, Verwirrtheit, Halluzinationen oder auch Ödeme auftreten.

Für welche Patienten kommt eine Apomorphin-Pumpe in Betracht – und mit welchen Veränderungen im Alltag muss man rechnen?
Prof. Siegfried Muhlack: Das Therapieangebot richtet sich an Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium, also wenn Wirkungsfluktuationen, häufige belastende Off-Phasen und Dyskinesien trotz Therapieanpassung nicht zu bessern sind. Von Vorteil ist es, wenn die Patienten die Pumpe eigenständig handhaben können. Bei klinisch relevanten kognitiven Einschränkungen sollte von einer Apomorphin-Therapie abgesehen werden. Zu Veränderungen im Alltag: Die Apomorphin-Pumpe wird am Körper getragen und kann täglich bis zu 24 Stunden im Einsatz sein. Meist wird sie jedoch über Nacht abgenommen. Die Einstichstellen müssen sorgfältig desinfiziert werden, eine neue Einstichstelle ist mit ausreichendem Abstand zu der vorherigen zu wählen. Bedienung und Hygienemaßnahmen werden bei Beginn der Therapie in der Klinik im Rahmen einer Schulung trainiert. Auch die Hersteller der Pumpen bieten einen Patientenservice an.

Wird Apomorphin ausschließlich als Pumpentherapie angeboten?
Prof. Siegfried Muhlack: Nein, es kann im Sinne einer Notfall- oder Bedarfsmedikation auch als Apomorphin-Pen eingesetzt werden. Es findet zum Beispiel Anwendung bei schwer ausgeprägter morgendlicher Off-Phase, unvorhersehbaren Off-Phasen im Laufe des Tages oder bei fehlendem Ansprechen auf eine orale L-Dopa-Medikation nach einer Mahlzeit. Die erforderliche Dosis wird im Vorfeld bestimmt.


Pumpentherapie mit L-Dopa

Wann sollten Patienten eine L-Dopa Pumpentherapie in Betracht ziehen?
Prof. Michael Barbe: Wie alle drei invasiven Therapieverfahren kommt die L-Dopa Pumpentherapie bei Wirkschwankungen in Betracht, zum Beispiel wenn sich Phasen schlechter Beweglichkeit mit Überbewegungen abwechseln. Das Verfahren ist besonders geeignet für Patienten, die zuvor oral eingenommenes L-Dopa gut vertragen und davon profitiert haben. Die Pumpe gibt L-Dopa kontinuierlich über eine Sonde ab, die über den Magen bis in den Dünndarm gelegt wird. So nehmen die Wirkschwankungen in der Regel deutlich ab. Ob ein Patient von der Therapie profitiert, kann vorab mittels einer Testsonde geprüft werden.

Wie gut wirkt die Pumpentherapie – und mit welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen?
Prof. Michael Barbe: Die L-Dopa Pumpentherapie ist ein sehr zuverlässiges und wirksames Therapieverfahren. Nebenwirkungen sind in der Regel sehr selten, es können im Verlauf allerdings Komplikationen wie zum Beispiel eine Fehllage oder eine Verstopfung der Sonde auftreten. Dann wirkt die Therapie nicht mehr ausreichend und es kommt zu einer deutlichen Verschlechterung der Beweglichkeit. Manchmal treten auch unter der Therapie leichte Wirkschwankungen auf, etwa in Form von Überbeweglichkeit.

Warum heißt das Verfahren auch Duo-Dopa? Kommen zwei Wirkstoffe zum Einsatz?
Prof. Michael Barbe: L-Dopa benötigt immer – auch bei Einnahme als Tablette – einen zweiten Wirkstoff als Begleiter. Dieser sorgt dafür, dass die Umwandlung von Levodopa zu Dopamin erst in den Nervenzellen des Gehirns stattfindet, denn dort soll das Dopamin seine Wirkung entfalten. Dieser zweite Wirkstoff, ein Decarboxylasehemmer, gibt der Therapie den Namen Duo-Dopa.


Tiefe Hirnstimulation (THS)

Welche Patienten profitieren von einer THS?
Prof. Michael Barbe: Auch die THS ist für Patienten mit Wirkschwankungen geeignet, kann aber auch bei einem ausgeprägten Zittern (Tremor) in Betracht kommen. Um die Wirkschwankungen mit einer THS behandeln zu können, muss mittels eines Tests sichergestellt werden, dass der Patient noch auf L-Dopa anspricht. Soll ein Tremor behandelt werden, ist eine Operation auch ohne Ansprechen auf den L-Dopa-Test möglich. Ausschlusskriterien für eine THS sind zum Beispiel eine starke Depression oder eine Demenz. Wichtig ist, dass die Erwartungen der Patienten an die THS vor einer möglichen Operation ausführlich besprochen werden.

Wie verlaufen die Operation und die Einstellung des Hirnschrittmachers?
Prof. Michael Barbe: Die Platzierung der impulsgebenden Sonden im Gehirn kann in Vollnarkose oder in wachem Zustand durchgeführt werden. Bleibt der Patient wach, kann man den Effekt der THS direkt im Operationssaal überprüfen. Nur wenn sich die Symptome gut unterdrücken lassen und keine Nebenwirkungen durch die abgegebenen Stromimpulse auslösen lassen, liegen die Sonden an der richtigen Stelle. Die Einstellung des Steuergeräts und die Reduktion der Medikamente erfolgt durch den Neurologen in den Monaten nach der Operation. Es kann bis zu sechs Monate dauern, bis die individuelle Einstellung gefunden ist.

Muss ich nach der THS weiter Medikamente einnehmen?
Prof. Christoph Redecker: Die tiefe Hirnstimulation ist ein sehr wirksames Verfahren zur Behandlung wesentlicher Symptome der Parkinson-Krankheit, zum Beispiel Zittern, Bewegungsverlangsamung und Muskelsteifigkeit. Bei den meisten Patienten kann daher die Medikation nach Beginn der THS erheblich reduziert werden. Ganz auf die Medikation verzichten kann man aber nur sehr selten, und dann auch nur für einen gewissen Zeitraum. Nach einer THS-Operation ist die Medikation aber häufig wieder viel einfacher und übersichtlicher, ähnlich wie in den ersten Jahren der Erkrankung.


Unterstützende Therapien

Welche nicht-medikamentösen Therapieangebot kann ich bei fortgeschrittenem Parkinson nutzen?
Dr. Pantea Pape: Nichtmedikamentöse Therapien zur Behandlung der Parkinson-Erkrankung beinhalten Physio- und Ergotherapie, Logopädie sowie kognitive Trainingsverfahren. Mit fortschreitender Erkrankung bietet sich die so genannte Parkinson Komplextherapie an. Hierbei wird zum einen die medikamentöse Behandlung optimiert oder bei Bedarf eine Pumpen-Therapie initiiert. Gleichzeitig werden die genannten nichtmedikamentöse Therapien an das individuelle Symptomprofil angepasst.

Worauf muss ich als Parkinson-Patient in der Ernährung achten?
Dr. Pantea Pape: Magen und Darm arbeiten krankheitsbedingt verlangsamt. Eine leichte und schonende Zubereitung der Nahrung, reichlich frische Kräuter, mehrere kleine Portionen und ein ruhiges, entspanntes Essen vermeiden Beschwerden nach dem Essen und Belastungen der Verdauung. Für die Einnahme von Levodopa-Medikamenten spielt das eine ganz wichtige Rolle. Um eine mögliche Wirkfluktuation zu vermeiden, sollten Sie L-Dopa-Präparate 30 Minuten vor oder 60 bis 90 Minuten nach einer Mahlzeit einnehmen. Insbesondere im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf hilft es, den Hauptteil der eiweißhaltigen Lebensmittel zum Abend einzuplanen. Auf keinen Fall auf Eiweiß verzichten, da dieser Nährstoff lebenswichtig und funktionserhaltend ist.

Gibt es Reha-Angebote speziell für Parkinson-Patienten?
Friedrich-Wilhelm Mehrhoff: Bei einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme können Betroffene vor allem die Fähigkeit zur Alltagsbewältigung in einem geschützten Umfeld erlernen. Die Ziele der Reha werden individuell ausgerichtet. Sie reichen von der Steigerung der Lebensqualität über die Förderung der Selbstständigkeit bis zur Verhinderung von Pflegebedürftigkeit oder einer Verschlechterung des allgemein Gesundheitszustandes. Zum Spektrum einer Parkinson-Reha zählen Psychotherapie und Ergotherapie zur Verbesserung der Motorik, Koordination, Gangschulung oder Sturzprophylaxe sowie Logopädie zur Behandlung von Sprech- und Schluckbeschwerden. Ergänzt wird sie durch psychologische Betreuung zur Förderung der Krankheitsakzeptanz sowie Schulung und Beratung im Umgang mit den Einschränkungen durch Parkinson. Eine Reha findet häufig stationär statt, kann aber grundsätzlich auch ambulant durchgeführt werden.

Was kann ich gegen meine zunehmend depressive Stimmung tun?
Dr. Pantea Pape: Oftmals lässt sich eine Verbesserung der Stimmungslage durch eine Optimierung der Parkinson-Medikamente erzielen. Hilft das nicht, sollte geklärt werden, ob eine Depression vorliegt und wie sie behandelt werden kann. Dazu steht eine ganze Reihe von therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung – je nach Schweregrad von unterstützenden Gesprächen oder Veränderungen der Lebenssituation über Sport und Bewegung bis zu Psychotherapie und dem Einsatz von antidepressiven Medikamenten. Sprechen Sie unbedingt mit Ihrem behandelnden Arzt oder Ihrer Ärztin über Ihre seelische Verfassung!

Weitere Informationen

Deutsche Parkinson Vereinigung e.V.
 www.parkinson-vereinigung.de


Die Experten in der Sprechzeit waren:

Prof. Dr. med. Michael Barbe; Facharzt für Neurologie, Leiter des Kölner Parkinsonnetzwerks, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Köln
Prof. Dr. med. Candan Depboylu; Facharzt für Neurologie, Zusatzbezeichnungen Spezielle Neurologische Intensivmedizin, Neurogeriatrie und Somnologie (DGSM), Chefarzt der Neurologischen Klinik Sorpesee, Sundern
RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff; Geschäftsführer der Deutschen Parkinson Vereinigung e.V., Neuss
Prof. Dr. med. Siegfried Martin Muhlack; Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Oberarzt und Leiter des Forschungszentrums, Klinik für Neurologie am St. Josef-Hospital, Bochum, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum
Dr. med Pantea Pape; Fachärztin für Neurologie, Rehabilitationswesen und Verkehrsmedizin, Leitende Ärztin des NTC Neurologisches Therapiecentrum Köln
Prof. Dr. Christoph Redecker; Facharzt für Neurologie, Zusatzbezeichnung Geriatrie, Chefarzt der Klinik für Neurologie und Neurogeriatrie, Klinikum Lippe

(Info: Ulrich & Klein GbR)